วันพุธที่ 12 ตุลาคม พ.ศ. 2554

นโยบายการบริหารเวชระเบียน

นโยบายการบริหารงานเวชระเบียน
โรงพยาบาลตัวอย่าง
.............
1.วัตถุประสงค์
  • ระบบบันทึกเวชระเบียนมีความสมบูรณ์ถูกต้องตามมาตรฐานการบันทึกเวชระเบียน
  • ระบบจัดเก็บเวชระเบียน และรักษาความปลอดภัย เวชระเบียน มีประสิทธิภาพและปลอดภัย
  • ระบบเข้าถึงข้อมูล และรักษาความลับ ที่มีประสิทธิภาพ
  • ระบบตรวจสอบคุณภาพที่มีประสิทธิภาพและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
2.ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
  • เวชระเบียน หมายถึง แบบบันทึกข้อมูลประวัติส่วนตัว การเจ็บป่วย และการตรวจรักษาทั้งที่เป็นเอกสารและข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ของผู้ป่วยแต่ละราย ที่มาขอรับบริการ ตรวจรักษา ณ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
  • มาตรฐานการบันทึกเวชระเบียน หมายถึง คุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ตามมาตรฐานสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล มีการสรุปเวชระเบียนตามมาตรฐานของสำนักงานนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาตรฐานการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคและน้ำหนักสัมพัทธ์ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และมาตรฐานขององค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ได้แก่แพทยสภา ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ และสภาพยาบาล
  • การบริหารเวชระเบียน หมายถึง การบริหารระบบบันทึกเวชระเบียน ระบบจัดเก็บที่ปลอดภัย ระบบเข้าถึงและรักษาความลับ และระบบตรวจสอบคุณภาพ
3. การบริหารเวชระเบียนผู้ป่วย
3.1 ระบบการบันทึก
นโยบาย
  • การบันทึกเวชระเบียนมีสองรูปแบบ ได้แก่ เวชระเบียนในรูปแบบเอกสาร ซึ่งบันทึกด้วยลายมือหรือการพิมพ์โดยกำกับด้วยลายมือของผู้เขียนหรือผู้พิมพ์ และเวชระเบียนที่บันทึกในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ซึ่งกำกับด้วยรหัสของผู้กรอก ทั้งนี้ต้องระบุวันที่ ที่บันทึกด้วยเสมอ
  • มาตรฐานข้อมูลที่บันทึกเป็นไปตามชุดข้อมูลตามมาตรฐานขององค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ แพทยสภา ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ สภาพยาบาล สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล และแนวทางการสรุปเวชระเบียนโดยแพทย์ของสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข โดยมีข้อมูลถูกต้อง พอเพียง สำหรับการให้รหัสโรค รหัสหัตถการ
เป้าหมาย
  • เพื่อสื่อสารระหว่างทีมผู้ให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วย
  • เป็นข้อมุลด้านการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพเป็นประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง สามารถประเมินคุณภาพของการรักษาพยาบาลได้
  • เป็นหลักฐานทางกฎหมายและเป็นข้อมูลสนับสนุนทางการศึกษา วิจัย
ผู้รับผิดชอบ
  • แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล เภสัชกร เทคนิคการแพทย์ รังสีการแพทย์ นักกายภาพบำบัดและเจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่มีหน้าที่บันทึกข้อมูลในเวชระเบียน
3.2 ระบบจัดเก็บเวชระเบียน และความปลอดภัย
นโยบาย
  • เวชระเบียนที่เป็นเอกสาร
  1. จัดเก็บตามระบบ Unit decentralized terminal digit เพื่อสะดวกต่อการค้นหา
  2. ระยะเวลาในการจัดเก็บเวชระเบียน 5 ปี
  3. สถานที่จัดเก็บ ห้องจัดเก็บเวชระเบียน งานเวชระเบียน อาคารผู้ป่วยนอก
  • เวชระเบียนที่เก็บในรูปเอกสารอิเล็กทรอนิกส์
  1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอกจัดเก็บในโปรแกรม HOSxP
  2. เวชระเบียนผู้ป่วยใน สแกนเอกสารและจัดเก็บตามระบบเลขที่ AN ของโรงพยาบาล
ผู้รับผิดชอบ
  1. นายทดสอบ ดูดี
  2. นายดูดี ทดสอบ
  3. เจ้าหน้าที่เวชระเบียน
3.3 ระบบเข้าถึงและการรักษาความลับ
นโยบาย
  • การกำหนดผู้มีสิทธิและจัดลำดับชั้นการเข้าถึงข้อมูลที่เป็นความลับ
  • ผู้มีสิทธิเข้าถึงข้อมูลในเวชระเบียนได้แก่
  1. เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียน
  2. แพทย์และทีมดูแลผู้ป่วย
  3. ผู้ป่วยหรือญาติ ตามแนวทางการขอสำเนาเวชระเบียนผู้ป่วย
  4. ผู้บริหารและผู้ประเมินคุณภาพโรงพยาบาล
  5. ศาลและเจ้าหน้าที่ตามกฏหมาย
  6. นักศึกษาสาขาวิชาชีพด้านสาธารณสุขที่ฝึกปฏิบัติงานโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
  7. เจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่ได้รับมอบหมายงานจากผู้บริหารโรงพยาบาล
เป้าหมาย
  • การจำกัดการเข้าถึงข้อมูลเวชระเบียนผู้ป่วยที่เป็นความลับ
  • ความสะดวก รวดเร็ว
ผู้รับผิดชอบ
  1. คณะกรรมการสารสนเทศ
  2. เจ้าหน้าที่เวชระเบียนและสถิติ
3.4 ระบบตรวจสอบคุณภาพข้อมูลเวชระเบียน
นโยบาย
  • มีคณะกรรมการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนของโรงพยาบาล
  • มีการตรวจสอบการให้รหัสโรคทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ดังนี้
  1. ตรวจสอบการให้รหัสโรคเวชระเบียนผู้ป่วยนอก เดือนละ 1 ครั้ง
  2. ตรวจสอบการให้รหัสโรคเวชระเบียนผู้ป่วยใน เดือนละ 1 ครั้ง
เป้าหมาย
  • การบันทึกข้อมูลรหัสโรค รหัสหัตถการในเวชระเบียนผู้ป่วย มีความสมบูรณ์ เป็นไปตามมาตรฐาน
  • เพื่อพัฒนาคุณภาพงานรักษาพยาบาล
4. กลุ่มเป้าหมาย
  • แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล เภสัชกร เทคนิคการแพทย์ รังสีการแพทย์ นักกายภาพบำบัดและเจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่มีหน้าที่บันทึกข้อมูลในเวชระเบียน
5. ผู้รับผิดชอบ
  1. คณะกรรมการสารสนเทศ
  2. คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
  3. เจ้าหน้าที่เวชสถิติ
6. การติดตามผล
  • การประชุมประจำเดือนของคณะกรรมการสารสนเทศ และคณะกรรมการเวชระเบียน

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

แสดงความคิดเห็น