มาตรฐานเวชระเบียน

เป้าหมายการดำเนินงานสารสนเทศ
โรงพยาบาลตัวอย่าง

1. ด้านการวางแผนและออกแบบระบบ

การวางแผนและออกแบบระบบสารสนเทศที่เหมาะสม และตอบสนองความต้องการของผู้ใช้

1. การวางแผนการใช้สารสนเทศในการดูแลรักษาผู้ป่วย การพัฒนาคุณภาพ การบริหาร หรือการศึกษา หรือการวิจัย
2. การออกแบบระบบสารสนเทศให้สอดคล้องกับเป้าหมายของแผน
3. การออกแบบระบบสารสนเทศโดยใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม
4. บุคคลที่เกี่ยวข้องมีส่วนให้ความเห็นที่เป็นประโยชน์ต่อการวางแผนและออกแบบระบบสารสนเทศ
5. การจัดทำและทบทวนแผนบริหารระบบสารสนเทศ ประกอบด้วย
   
   • มาตรฐานเทคโนโลยี
   • มาตรฐานด้านไอทีของบุคลากร
   • แนวทางปฏิบัติ
   • ระเบียบปฏิบัติ

2. ด้านการดำเนินงานระบบสารสนเทศ

การเชื่อมโยงข้อมูลและสารสนเทศเพื่อใช้ในการบริหาร การดูแลผู้ป่วย และการพัฒนาคุณภาพ

1. การเชื่อมโยงข้อมูล/สารสนเทศจากแหล่งข้อมูลต่าง ๆ เพื่อประสิทธิภาพของการกระจายข้อมูล/สารสนเทศ หรือ เพื่อลดความขัดแย้งกันของข้อมูลที่เกิดขึ้นจากหลายฐานข้อมูล
2. การสังเคราะห์ แปลผลข้อมูล/สารสนเทศเพื่อประโยชน์ในการบริหาร การดูแลผู้ป่วย การพัฒนาคุณภาพ และการรายงานต่อส่วนราชการ
3. การกระจายข้อมูลและสารสนเทศที่เหมาะสมแก่ผู้ใช้อย่างถูกต้อง ทันเวลา โดยมีรูปแบบและวิธีการที่เป็นมาตรฐานและง่ายต่อการใช้
4. การสนับสนุนทางเทคนิค โดยให้คำปรึกษา และ/หรือให้ความรู้/ฝึกอบรม แก่ผู้ใช้เทคโนโลยีสารสนเทศตามความเหมาะสม

3. ด้านการบริการเวชระเบียน

การจัดระบบบริการเวชระเบียนเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและผู้ให้บริการ

1. ระบบดัชนีและระบบการจัดเก็บซึ่งเอื้อต่อการค้นหาเวชระเบียนได้อย่างรวดเร็ว ทันความต้องการของผู้ใช้
2. บริการค้นหาเวชระเบียนตลอด 24 ชั่วโมง
3. เวชระเบียนผู้ป่วยในทุกฉบับได้รับการบันทึกรหัสและทำดัชนีภายในเวลาที่กำหนดไว้
4. ระบบบันทึกเพื่อให้สามารถสืบหาเวชระเบียนที่ถูกยืมออกไปจากหน่วยงานได้

4. ด้านมาตรฐานการบันทึกเวชเวชระเบียน

การจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายเพื่อให้เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมงานผู้ให้บริการ เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และประเมินคุณภาพการดูแลรักษาได้

1. การจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับบริการของโรงพยาบาล โดยมีข้อมูลและรายละเอียดเพียงพอสำหรับวัตถุประสงค์ต่อไปนี้
   • ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร
   • ทราบเหตุผลของการรับไว้นอนโรงพยาบาล
   • มีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค
   • ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษาผู้ป่วย
   • ทราบผลลัพธ์และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย
   • เอื้ออำนวยต่อการดูแลอย่างต่อเนื่องของผู้ให้บริการ
   • ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง
2. นโยบายและวิธีปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับการบันทึกและการเก็บรายงานผลใน เวชระเบียน