ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย.
ก. การวางแผนและออกแบบระบบ
(1) บันทึกเวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอสำหรับ
(2) มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะเพื่อประเมินความสมบูรณ์ ความถูกต้อง และการบันทึกในเวลาที่กำหนด
เกณฑ์พิจารณา
|
จุดเด่น การปรับปรุง ผลลัพธ์ โอกาสและแผนพัฒนา
|
การระบุตัวผู้ป่วย
|
- กำหนดบันทึกส่งตรวจจากเลขประจำตัวประชาชน เพื่อลดความผิดพลาดในการส่งตรวจบุคคลที่มีชื่อ นามสกุลซ้ำกัน แต่พบปัญหาบุคคลต่างด้าวไม่มีเลขประจำตัวประชาชนจึงแก้ไขโดยการบันทึกภาพถ่ายลายนิ้วมือ (Finger Scan)
- พบปัญหาการระบุชื่อ สกุลผู้ป่วยในใบสั่งยามีเฉพาะหน้าแรกจึงปรับปรุงแบบบันทึกให้ระบุข้อมูลในเอกสารทุกหน้าและเลขหน้ากำกับ
- พบปัญหารูปถ่ายผู้ป่วยในHOSxPไม่เป็นปัจจุบันโดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก มีแผนกำหนดเกณฑ์การบันทึกภาพถ่ายให้เป็นปัจจุบัน
|
มีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค
|
- พบว่าการบันทึกสัญญาณชีพในผู้ป่วยเด็กไม่ครบถ้วนและไม่สอดคล้องกับอาการสำคัญ แก้ไขโดยทบทวนกับทีมงานผู้ป่วยนอกกำหนดให้มีการวัดความดันโลหิตในเด็กอายุ 5 ปีขึ้นไปและบันทึกอัตราการหายใจในกรณีเด็กที่มาด้วยอาการของโรคในระบบทางเดินหายใจ
|
ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา
|
- จากการสุ่มตรวจเวชระเบียนพบว่า มีการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดในกลุ่มโรคที่สำคัญ เช่น Sepsis, DHF, Acute abdomen เป็นต้น
|
ทราบความเป็นไป การเปลี่ยนแปลง และผลการรักษา
|
- มีการบันทึกการเปลี่ยนแปลงและผลการรักษาใน Progress Note พบว่า ปีงบประมาณ 2554 เป็นต้นมา มีความสมบูรณ์ของการบันทึกใน Progress Note เฉลี่ย 81.30 %
- มีการชี้แจงให้แพทย์บันทึกด้วยระบบ SOAP
|
เอื้อต่อความต่อเนื่องในการดูแล
|
- ทีมสหวิชาชีพบันทึกข้อมูลการดูแลใน Progress Note ร่วมกัน ทำให้สามารถเชื่อมโยงกับการดูแลรักษาสำหรับทีมสหวิชาชีพได้
- ข้อมูลการเยี่ยมบ้านถูกเก็บไว้ในแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
|
ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง
|
- แพทย์ พยาบาลเป็นผู้บันทึกรหัสการวินิจฉัยโรค มีการทวนสอบการให้รหัสการวินิจฉัยโรคในเวชระเบียนผู้ป่วย โดยเจ้าพนักงานเวชสถิติทุกเดือน และนำผลการตรวจสอบการให้รหัสวินิจฉัยโรคที่ผิดพลาดทั้งจากภายในและภายนอกองค์กร นำเสนอให้กับองค์กรแพทย์
|
การใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
|
- มีการทบทวนเวชระเบียนของมารดาและทารกที่มีภาวะ Birth Asphyxia พบว่าขาดการบันทึกช่วงระหว่างการคลอด ซึ่งอาจทำให้ขาดข้อมูลที่แสดงถึงคุณภาพการดูแลรักษา จึงมีการปรับปรุงให้มีการบันทึกความก้าวหน้าในการคลอดอย่างต่อเนื่อง จนกว่าจะสิ้นสุดกระบวนการคลอด
|
การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย
|
- มีการประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วยกรณีส่งต่อโดยไม่คาด หลังจากทำหัตถการ Lumbar Puncture พบว่าขาดการบันทึกการประเมินระบบประสาทก่อนและหลังการทำหัตถการ จึงมีการทบทวนในองค์กรแพทย์ให้มีการบันทึกการประเมินอย่างครบถ้วนและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
|
ส่งเสริมให้มีการทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนในงานประจำ เช่น การทบทวนข้างเตียงผู้ป่วย (R ใน C3THER) การทบทวนโดยหัวหน้าเวร และปรับปรุงบันทึกให้สมบูรณ์ที่หน้างานทันที
|
- มีการทบทวนความสมบูรณ์ของเวชระเบียนเมื่อทำ Grand round และวางแผนจำหน่ายร่วมกับทีมสหวิชาชีพ มีการบันทึกให้ครบถ้วนทันที
- พยาบาลหอผู้ป่วยเวรบ่ายจะตรวจสอบความครบถ้วนของเวชระเบียนทุกหน้าและตรวจสอบซ้ำอีกครั้งตอนจำหน่ายผู้ป่วย
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น